Pflegeversicherung und Einstufung in den Pflegegrad

Pflegebedürftige sind Menschen, die aufgrund von gesundheitlichen, körperlichen, geistigen oder psychischen Beeinträchtigungen in ihrer Selbständigkeit oder Fähigkeit eingeschränkt sind und Hilfe bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, mindestens für 6 Monate, bestehen.

Es muss ein formloser Antrag bei der Pflegekasse (i.d.R. gleich der Krankenkasse) gestellt werden. Hierbei ist das Eingangsdatum relevant, ab hier können rückwirkend Leistungen bewilligt werden.

Tipp: Stellen Sie den Antrag schriftlich per Einschreiben oder Fax, um das Eingangsdatum nachweisen zu können. Formulieren Sie bereits im Antrag, dass das Gutachten mit dem Leistungsbescheid mitgeschickt werden soll.

Die Pflegekasse beauftragt nach Antragseingang ein unabhängiges Gutachten (z. B. durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen = MDK), um nach einem standardisierten Begutachtungsinstrument den Grad der Einschränkung der Selbstständigkeit festzustellen und anhand dessen den Pflegegrad abzuleiten. Das Gutachten wird nach dem Begutachtungstermin an die Pflegeversicherung geschickt. Diese entscheidet auf Grundlage des Gutachtens, welcher Pflegegrad zuerkannt wird. Aus dem Pflegegrad leiten sich im Anschluss Art und Umfang der Leistungen der Pflegeversicherung ab.

Tipp: Nehmen Sie vor Antragstellung und Begutachtung eine fachkundige Beratung in Anspruch. Hierzu gibt es diverse Anlaufstellen, die unabhängig und umfassend im Vorfeld beraten. Auch wir beraten Sie gerne.

Es gibt 5 Pflegegrade. Im Leistungsbescheid steht der zuerkannte Pflegegrad sowie die daraus resultierenden Ansprüche. Sollte der Antrag abgelehnt werden, haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Der Widerspruch muss begründet werden. Hierzu sollte, wenn noch nicht geschehen, das zugrundegelegte Gutachten bei der Pflegekasse angefordert werden.

Tipp: Legen Sie zunächst den Widerspruch ohne Begründung ein und geben den Hinweis, die Begründung nachzuliefern - so wahren Sie die entsprechende Frist. Ferner ist es sinnvoll, sich zur fachlichen Bewertung des Gutachtens Profis zur Seite zu stellen. Hierzu beraten wir Sie gerne.

Wer in den eigenen vier Wänden gepflegt wird, kann dieses durch private Pflegepersonen (Angehörige, Nachbar*innen, Freund*innen) oder durch einen professionellen Pflegedienst tun. Hieraus ergeben sich unterschiedliche Ansprüche.

1. Pflege durch private Pflegepersonen: dafür erhält man das sogenannte Pflegegeld (siehe dazu auch Verhinderungspflege im Krankheits- oder Urlaubsfall der pflegenden Person)
2. Pflege duch einen professionellen Pflegedienst: man erhält Pflegesachleistungen, die Kosten werden vom Pflegedienst in der Regel direkt mit der Pflegekasse abgerechnet

Es ist auch eine Kombination aus beidem möglich. Durch die Kombinationsleistungen ist es möglich, eine individuell abgestimmte Pflegesituation mit privaten Pflegepersonen und dem professionellen Pflegedienst aufzubauen. Wir beraten Sie hierzu gerne.

Pflegesachleistungen:
Im Rahmen der Pflegeversicherung stehen insbesondere körperbezogene Pflegemaßnahmen wie Körperpflege, Ernährung und Förderung der Mobilität, Hilfen bei der Haushaltsführung und umfangreiche Beratung im Vordergrund. Pflegebedürftige haben absolute Wahlfreiheit. Dies beginnt bei der Auswahl des Pflegedienstes und endet bei der konkreten Leistungsplanung. Gerne stehen wir Ihnen hier beratend zur Seite.

Wenn private Pflegepersonen durch z. B. Krankheit oder Urlaub verhindert sind, kann die Verhinderungspflege (ambulant oder stationär) in Anspruch genommen werden.

Entlastungsbetrag:
Ab Pflegegrad 1 steht Pflegebedürftigen der sogenannte Entlastungsbetrag zu (zusätzlich zu den sonstigen Leistungen der Pflegeversicherung, er wird also nicht mit anderen Ansprüchen verrechnet). Der Entlastungsbetrag ist keine Geld-, sondern eine Sachleistung und zweckgebunden. Er kann z. B. für Betreuungsangebote im häuslichen Bereich oder Entlastung im Alltag wie Unterstützung bei der Haushaltsführung eingesetzt werden. Diese Leistungen dürfen ausschließlich durch zugelassene Pflegeeinrichtungen oder Betreuungseinrichtungen erbracht werden. Die Abrechnung von Entlastungsleistungen erfolgt nach dem Erstattungsprinzip. D. h. der Pflegedienst schließt den Vertrag direkt mit Ihnen ab, Sie erhalten die Rechnung und reichen diese zur Erstattung bei der Pflegekasse ein. Ein Antrag muss vor Inanspruchnahme der Leistungen gestellt werden. Es reicht, wenn der Antrag auf Erstattung mit den Rechnungen eingereicht wird. Der Entlastungsbetrag muss nicht jeden Monat aufgebraucht werden, man kann die Beträge im Kalenderjahr sammeln und spätestens im darauffolgenden Kalenderhalbjahr abrufen, sonst verfallen sie.

Tipp: Bei Pflegegrad 1 liegt die Besonderheit darin, dass der Entlastungsbetrag - abweichend von Pflegegrad 2 bis 5 - auch für Pflegesachleistungen genutzt werden kann.

Pflegehilfsmittel:
Pflegehilfsmittel sind Geräte und Sachmittel, die Pflegebedürftigen die selbstständige Lebensführung ermöglichen oder erleichtern. Hierunter fallen sowohl technische Hilfsmittel wie Pflegebett oder Notrufsystem, aber auch Sachmittel wie Handschuhe oder Desinfektionmittel. Für Sachmittel, z. B. in Form von Verbrauchsprodukten, trägt die Pflegekasse die Kosten in Höhe von 40 € pro Monat. Pflegehilfsmittel müssen bei Notwendigkeit bei der Pflegekasse beantragt werden. Die Notwendigkeit wird auch hier über den Medizinischen Dienst der Krankenkasse festgestellt. Wenn eine Erkrankung ursächlich für die Notwendigkeit ist, so stellt der Arzt ein entsprechendes Rezept aus und das Hilfsmittel wird über die Krankenkasse finanziert. Der Pflegedienst steht hier beratend zur Seite.

Tipp: Wenn der Medizinische Dienst zur Begutachtung kommt und das Hilfsmittel als notwendig in seinem Gutachten erwähnt, so gilt dieses direkt als Empfehlung für die Pflegekasse. Eine weitere Prüfung entfällt dann in der Regel.

Pflegebedürftige haben Anspruch auf Wohnraumanpassung, die dabei hilft, die selbstständige Lebensführung zu verbessern: z. B. niedriger Duscheinstieg oder Rollstuhlrampe. Die Maßnahmen müssen im Vorfeld bei der Pflege- bzw. Krankenkasse beantragt werden.

Die häusliche Krankenpflege, die sogenannte Behandlungspflege, umfasst all diejenigen Maßnahmen, welche ärztlich verordnet sind und von der Krankenkasse nach Beantragung übernommen werden. Hierzu zählen Leistungen wie z. B. das Richten/Geben von Medikamenten, Blutzuckermessung/Insulingabe, Wundverbände oder eine Infusionstherapie. Dieses kann auch ein Pflegedienst übernehmen. Die Abrechnung der Behandlungspflege erfolgt über die jeweilige Krankenkasse.

Die erste Verordnung darf für maximal 14 Tage ausgestellt sein. Die Folgeverordnung kann dann für mehrere Wochen, Monate oder das Kalenderjahr ausgestellt werden. Unser Pflegedienst kann auf Wunsch das gesamte Verordnungsmanagement für Sie kostenlos übernehmen.